Inscription des membres
*
- required
Abonnement famille: vous devez remplir le formulaire pour chaque membre de la famille. Pour identifier votre famille entrez un nom de famille que vous utiliserez pour chaque membre. Ex: 'La famille Cyr/Dalcourt'
Famille:
Si vous entrez une famille, utilisez le même nom de famille pour chaque membre. Si vous faites une inscription individuelle, laissez ce champs vide.
*
Nom:
*
Prénom:
*
Sexe:
M
F
*
Adresse postale:
(chars left:
200
)
*
Courriel:
Dans le cas d'une famille, mettre le même courriel pour tous.Dans le cas d'un enfant, mettre le courriel d'un parent.
*
Téléphone:
-
-
x
Téléphone
alternatif:
-
-
x
Numéro Fédé:
Veuillez inscrire le numéro de license FQSC si vous l'avez reçu.
*
Date de naissance:
Format: AAAA/MM/JJ
*
En cas d'urgence
contactez:
(chars left:
200
)
Indiquez qui contacter et à quels numéros.Dans le cas des familles, mettre les coordonnées des parents.Dans le cas des familles reconstitués, vous pouvez mettre les coordonnées du 2e parent.
Catégorie:
BibittesM
BibittesF
Pee-wee1H
Pee-wee1F
Pee-wee2H
Pee-wee2F
MinimeH
MinimeF
CadetH
CadetF
JuniorH
JuniorF
SeniorH
Senior
Maitre30H
Maitre30F
Maitre40H
Maitre40F
Maitre50H
Maitre50F
Pour une famille qui inscrit un ou plusieurs enfants, le CCS Dalbix vous demande de préparer un chèque post-daté de 50 $ que nous prendrons lors de votre première présence à une activité. Ce chèque post-daté au 30 septembre 2010, vous sera redonné en échange de 3 hres de bénévolat qu'un membre de la famille (+ de 15 ans) pourra faire dans l'une ou l'autre d'une activité dans la saison.
*
Type d'abonnement:
[Select One]
Bibitte
Pee Wee-Minime
Cadet et + Bronze
Cadet et + Argent
Junior et + Or
récréatif adulte
Famille
*
Vérification:
Enter the code above.
Veuillez taper les chiffres dans la case.
*
Signature:
Je, soussigné, reconnais que la pratique du cyclisme de compétition comporte l'existence de dangers et risques réels de blessures et d'accidents. Je déclare connaître la nature et l'étendue de ces dangers et de ces risques et j'accepte librement et volontairement de les courir. Je déclare enfin avoir pris connaissance des règlements de sécurité de la Fédération québécoise des sports cyclistes et des règles de participation ci-jointes et j'accepte de m'y conformer. OU Je soussigné(e), détenteur de l'autorité parentale ou tuteur de l'enfant mineur, déclare avoir pris connaissance de la déclaration imprimée ci-dessus et consens à ce qu'il (elle) participe à des activités cyclistes. En cochant, vous confirmez votre signature.
Form Generated by FORMgen