Si vous entrez une famille, utilisez le même nom de famille pour chaque membre. Si vous faites une inscription individuelle, laissez ce champs vide.

Dans le cas d'une famille, mettre le même courriel pour tous.Dans le cas d'un enfant, mettre le courriel d'un parent.

Veuillez inscrire le numéro de license FQSC si vous l'avez reçu.

Format: AAAA/MM/JJ

Indiquez qui contacter et à quels numéros.Dans le cas des familles, mettre les coordonnées des parents.Dans le cas des familles reconstitués, vous pouvez mettre les coordonnées du 2e parent.

Pour une famille qui inscrit un ou plusieurs enfants, le CCS Dalbix vous demande de préparer un chèque post-daté de 50 $ que nous prendrons lors de votre première présence à une activité. Ce chèque post-daté au 30 septembre 2010, vous sera redonné en échange de 3 hres de bénévolat qu'un membre de la famille (+ de 15 ans) pourra faire dans l'une ou l'autre d'une activité dans la saison.

Veuillez taper les chiffres dans la case.

Je, soussigné, reconnais que la pratique du cyclisme de compétition comporte l'existence de dangers et risques réels de blessures et d'accidents. Je déclare connaître la nature et l'étendue de ces dangers et de ces risques et j'accepte librement et volontairement de les courir. Je déclare enfin avoir pris connaissance des règlements de sécurité de la Fédération québécoise des sports cyclistes et des règles de participation ci-jointes et j'accepte de m'y conformer. OU Je soussigné(e), détenteur de l'autorité parentale ou tuteur de l'enfant mineur, déclare avoir pris connaissance de la déclaration imprimée ci-dessus et consens à ce qu'il (elle) participe à des activités cyclistes. En cochant, vous confirmez votre signature.